第一章 总 则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，经县新型农村合作医疗管理委员会批准，从2010年起在我县实施门诊统筹管理模式，特制定本办法。
第二条 对参加新型农村合作医疗农民的门诊医疗费实行统筹补偿。坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，对医疗机构实行“定额包干、超支不补”，对参合农民实行“按比例补偿，每日限额、年度封顶”的方式，确保基金安全。
第三条 新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级统筹管理、乡镇独立核算”的管理体制。
第二章 组织机构
第四条 县合管办主要承担全县范围内门诊统筹实施方案的制定，定点医疗机构的审定，门诊统筹基金的审核、拨付以及日常业务的管理、监督和指导等任务。
第五条 乡镇卫生院负责本乡镇门诊统筹基金预算方案的制定，并报县合管办审批备案。设立新农合专职管理员1-2名，专职管理员从乡镇卫生院职工中择优选用，负责参合农民就诊时的身份审核、登记、门诊补偿及信息管理等工作，并报县合管办备案。
第六条 乡镇合管站主要职责
（一）贯彻和落实上级有关新农合制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。
（二）负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
（三）按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。
（四）负责新农合门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。
（五）应由乡镇合管站负责的其它事项。
第三章 基金分配与使用
第七条 门诊统筹补偿基金划分以自然年度为运行周期，实行全县统一管理，门诊统筹基金分配比例占总筹资额度的20%。按参合人数每人每年27元分乡镇核算，纳入新农合基金专户，封闭运行。
第八条 门诊统筹基金用于参合农民在本乡镇定点医疗机构普通门诊和县内医疗机构慢性病治疗费用限额补偿。慢性病基金占门诊统筹基金的10%，由县合管办统一管理。
第九条 原家庭账户结余基金仍按“门诊家庭账户”模式进行补偿，但必须在2011年12月31日前全部使用完，否则纳入门诊统筹基金。
第四章 医疗补偿
第十条 参合农民因病在本乡镇凭《合作医疗证》可自主选择乡村两级定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊统筹补偿范围。
（一）补偿范围
1、诊查费；2、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、小清创缝合、换药、针灸火罐）；3、医技检查费（B超，心电图、X线、化验等常规检查）；4、材料费（一次性输液器、注射器）；5、药品费（限于合作医疗目录内药品）。
（二）补偿标准
1、补偿比例：参合农民在本乡镇辖区内定点医疗机构发生的门诊医疗费按30%比例给予补偿。
2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医疗费补偿封顶线为：村卫生室9元，乡镇卫生院12元。参合农民每人每年发生的门诊医疗费补偿封顶线为150元，超过封顶线的金额由患者个人负担。
（三）补偿办法
1、参合患者门诊就医发生的医疗费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写《来凤县新型农村合作医疗门诊统筹报销登记表》，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可。
2、各定点医疗机构在每月1日将上月的门诊医疗补偿费用上报乡镇合管站审核，同时提供由县合管办监制的《来凤县新型农村合作医疗门诊报销登记表》及门诊专用处方（第一联）等报销资料，乡镇合管站于每月5日前报县合管办复审后，由县合管办报县财政局审批，县财政局按审核金额直接拨付至各定点医疗机构。
第十一条 下列情况不属于补偿范围：
（一）在本乡镇外医疗机构或辖区内非定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；
（二）《合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
（三）与疾病无关的检查、药品及其它费用；
（四）在村级定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；
（五）经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
（六）《来凤县新型合作医疗制度实施办法》规定不予补偿的范围。
第十二条 乡镇合管站建立门诊医疗基金补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗基金补偿台账四相符。
第十三条 新农合定点医疗机构应建立新农合门诊医疗费补偿专账及与新农合管理系统对接的计算机管理系统。
第五章 服务提供
第十四条 乡镇合管站会同卫生院对参与合作医疗服务的村卫生室（医务室）进行资格审查和认证，报县合管办审批后发给“来凤县新型农村合作医疗定点医疗机构”标志牌，并向社会公布。
第十五条 合管站与定点医疗机构签订《合作医疗服务协议》，明确双方权利、责任和义务。
第十六条 新农合定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证、后补偿的原则。
第十七条 新农合定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。
第十八条 医务人员要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过两个品种。
第十九条 村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。
第六章 监督管理
第二十条 新农合定点医疗机构要将《新农合门诊补偿项目收费标准》、《新农合用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保新农合补偿的公开、公平、公正。
第二十一条 医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇卫生院每月公示本乡镇门诊医疗费补偿情况，各村卫生室每月公示本村门诊医疗费补偿情况，接受群众监督。
第二十二条 乡镇合管站每季度要对各定点医疗机构门诊医疗基金的补偿情况进行检查，并向县合管办报告。
第二十三条 乡镇合管站要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在40元内，村卫生室平均处方金额控制在30元内，每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。
第二十四条 建立举报投诉制度。乡镇合管站对外公布投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
第二十五条 乡村定点医疗机构的药品（包括中草药）必须统一调拨，统一价格，统一管理。一律不得从其他渠道进药。新农合定点医疗机构应严格按照新农合用药目录用药。乡级定点医疗机构目录内用药必须达到95%，村级定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结账一次。
第七章 风险防范
第二十六条 乡、村定点医疗机构必须加强监督管理，规范操作，防止基金透支。由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担门诊医疗补偿金透支风险。参合农民不承担基金风险。若门诊统筹基金年度有结余，余额转下年度继续使用。
第八章 奖 罚
第二十七条 在实施本办法中，对认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，县合管办应给予一定的表彰和奖励。
第二十八条 新农合监管人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予通报批评并责令限期改正，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。
（一）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
（二）徇私舞弊，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的；
（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。
（四）擅自批准不属合作医疗报销项目，造成新农合基金损失的。
（五）其它违反新农合管理规定的。
第二十九条 新农合定点医疗机构及其人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、责令限期整改、追回经济损失、取消其定点医疗机构资格和执业资格。
（一）将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
（二）肆意分解大处方，进行分次报销的；
（三）虚挂病例骗取合作医疗基金的；
（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；
（六）违反新农合管理规定，放宽补偿政策标准的；
（七）《新农合门诊统筹报销登记表》和“新农合处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
（八）其他违反新农合管理规定的。
第三十条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管站应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型农村合作医疗待遇6-12个月。
（一）将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的；
（二）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第三十一条 各乡镇卫生院可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报县合管办审批后执行。
第三十二条 本办法由县合管办负责解释 。
第三十三条 本办法自2010年1月1日起施行。
